Questionnaire

Nom Prénom

Votre date de naissance

Email

Votre numéro de téléphone

Votre taille, cm

110

220

Votre poids, kg

40

150

Sensation de bouche sèche

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Goût amer dans la bouche

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Langue blanche

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Mauvaise haleine

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Mucus dans la gorge/nez

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Ballonnement

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Douleurs abdominales

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Reflux acide

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Éructations (rots)

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Constipation

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Diarrhée

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Nausée

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Perte d'appétit

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Augmentation de la faim

Symptômes digestifs

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Vertiges

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Maux de tête

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Nervosité, agitation

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Hyperactivité

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Acouphènes (bourdonnements d’oreilles)

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Fatigue, baisse d’énergie

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Sautes d’humeur ou déprime

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Somnolence en journée

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Insomnie

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Sommeil non réparateur / troubles du sommeil

Système nerveux / Énergie

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Palpitations ou tachycardie (>80 bpm)

Cœur / Circulation

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Rythme cardiaque lent (<55 bpm)

Cœur / Circulation

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Douleur à la poitrine

Cœur / Circulation

Jamais

Rarement (moins d’1x/sem)

Parfois (2–3x/sem)

Souvent (>3x/sem)

Acné

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Peau sèche

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Transpiration excessive

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Taches pigmentaires

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Psoriasis

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Séborrhée (peau grasse)

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Peau ichtyosique (très sèche, écailleuse)

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Chute de cheveux excessive

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Ongles cassants

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Taches blanches sur les ongles

Peau / Ongles / Cheveux

Jamais

Parfois

Souvent

Raclement de gorge fréquent

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Sensation de boule dans la gorge

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Rhumes fréquents

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Sueur nocturne

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Ulcères buccaux

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Perlèche (fissure aux coins des lèvres)

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Grincement des dents la nuit (bruxisme)

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Pieds et mains froids

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Candidose (ou antécédents)

Symptômes divers

Jamais

Parfois

Souvent

Prenez-vous plus de 3 repas par jour ?

Habitudes alimentaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Vous arrive-t-il de trop manger sans réussir à vous arrêter ?

Habitudes alimentaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Avez-vous souvent envie de grignoter ?

Habitudes alimentaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Buvez-vous entre 1L et 2L d’eau par jour ?

Habitudes alimentaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Besoin d’un dessert sucré pour ressentir la satiété ?

Habitudes alimentaires

Jamais

Rarement

Parfois

Souvent

Y a-t-il des éléments importants que vous souhaitez ajouter? (Traitement en cours, bilan médical, habitudes particulières ou toute autre chose que vous jugez utile)