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Questionnaire
Nom Prénom
Votre date de naissance
Email
Votre numéro de téléphone
Votre taille, cm
110
220
Votre poids, kg
40
150
Sensation de bouche sèche
Système digestif
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Goût amer dans la bouche
Système digestif
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Langue blanche
Système digestif
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Mauvaise haleine
Système digestif
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Mucus dans la gorge/nez
Système digestif
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Ballonnement
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Douleurs abdominales
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Reflux
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Eructation
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Constipation
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Diarrhée
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Nausée
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Perte d appétit
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Augmentation de la faim
Système digestif
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Vertige
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Maux de tête
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Nervosité
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Hyperactivité
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Acouphènes
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Fatigue/ manque d’énergie
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Dépression
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Somnolence pendant la journée
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Insomnie
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Troubles de sommeil
Système nerveux central
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Arythmie
Système cardio-vasculaire
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Tachycardie(fréquence cardiaque supérieure à 80 pulsations par minute)
Système cardio-vasculaire
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 55 pulsations par minute)
Système cardio-vasculaire
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Douleur à la poitrine
Système cardio-vasculaire
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Acné
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Peau sèche
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Transpiration excessive
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Taches pigmentaires
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Psoriasis
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Séborrhée
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Peau ichtyosique
Peau
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Raclement de gorge
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Sensation d une boule dans la gorge lors de la déglutition
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Rhumes
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Perte excessive de cheveux
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Ongles cassants
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Taches blanches sur les ongles
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Plus de 3 repas par jour
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Vous arrive-t-il souvent de trop manger et de ne pas pouvoir vous arrêtez?
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Avez-vous envie de grignoter tout au long de la journée?
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
1L à 2L deau par jour
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Dessert sucré obligatoire pour sentir la satiété
Autres symptômes
Non
Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)
Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)
Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)
Pieds et mains sont froids
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Candidose
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Ulcère buccal
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Perlèche (fissure au coin des lèvres)
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Sueur nocturne
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
Bruxisme (grincement de dents pendant le sommeil)
Autres symptômes
Non
Oui, parfois
Oui, souvent
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