Questionnaire

Nom Prénom

Votre date de naissance

Votre numéro de téléphone

Votre taille, cm

110

220

Votre poids, kg

150

Sensation de bouche sèche

Système digestif

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Goût amer dans la bouche

Système digestif

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Langue blanche

Système digestif

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Mauvaise haleine

Système digestif

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Mucus dans la gorge/nez

Système digestif

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Ballonnement

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Douleurs abdominales

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Reflux

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Eructation

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Constipation

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Diarrhée

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Nausée

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Perte d appétit

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Augmentation de la faim

Système digestif

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Vertige

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Maux de tête

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Nervosité

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Hyperactivité

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Acouphènes

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Fatigue/ manque d’énergie

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Dépression

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Somnolence pendant la journée

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Insomnie

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Troubles de sommeil

Système nerveux central

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Arythmie

Système cardio-vasculaire

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Tachycardie(fréquence cardiaque supérieure à 80 pulsations par minute)

Système cardio-vasculaire

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 55 pulsations par minute)

Système cardio-vasculaire

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Douleur à la poitrine

Système cardio-vasculaire

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Acné

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Peau sèche

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Transpiration excessive

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Taches pigmentaires

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Psoriasis

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Séborrhée

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Peau ichtyosique

Peau

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Raclement de gorge

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Sensation d une boule dans la gorge lors de la déglutition

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Rhumes

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Perte excessive de cheveux

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Ongles cassants

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Taches blanches sur les ongles

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Plus de 3 repas par jour

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Vous arrive-t-il souvent de trop manger et de ne pas pouvoir vous arrêtez?

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Avez-vous envie de grignoter tout au long de la journée?

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

1L à 2L deau par jour

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Dessert sucré obligatoire pour sentir la satiété

Autres symptômes

Non

Oui, rare (moins de 1 fois par semaine)

Oui, parfois (2 - 3 fois par semaine)

Oui, souvent (plus de 3 fois par semaine)

Pieds et mains sont froids

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Candidose

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Ulcère buccal

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Perlèche (fissure au coin des lèvres)

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Sueur nocturne

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Bruxisme (grincement de dents pendant le sommeil)

Autres symptômes

Non

Oui, parfois

Oui, souvent

Remarques/information à savoir: